生產(chǎn)單元（養(yǎng)殖場(chǎng)）名稱

2.1 有機(jī)生產(chǎn)組織模式：

公司   合作社或協(xié)會(huì)   公司+合作社或協(xié)會(huì)  合作社或協(xié)會(huì)+農(nóng)戶   □其他，請(qǐng)描述           

如實(shí)際生產(chǎn)涉及農(nóng)戶，請(qǐng)?zhí)顚戅r(nóng)戶數(shù)：         。

2.2認(rèn)證委托人（申請(qǐng)單位）與生產(chǎn)單元的關(guān)系：

自有      委托生產(chǎn)     其他，請(qǐng)描述：                     

3.1 養(yǎng)殖模式

天然放牧   人工養(yǎng)殖    人工養(yǎng)殖+天然放牧

3.2 畜禽種類、數(shù)量和養(yǎng)殖期（如申報(bào)的不同產(chǎn)品涉及不同養(yǎng)殖期，請(qǐng)分開填寫）

4.1 此前是否被拒絕通過認(rèn)證或撤銷過認(rèn)證證書？否     是     如是，機(jī)構(gòu)名稱是：       ；原因：       。

4.2 生產(chǎn)單元是否曾經(jīng)通過有機(jī)認(rèn)證？否   是     如是，機(jī)構(gòu)名稱是：              ；     

初次通過有機(jī)認(rèn)證的年份是             年。                

4.3 上次認(rèn)證結(jié)果：有機(jī)轉(zhuǎn)換認(rèn)證   有機(jī)認(rèn)證    不涉及

養(yǎng)殖場(chǎng)周圍10km范圍內(nèi)是否有工礦區(qū)、化工廠、垃圾場(chǎng)等潛在污染源？

是    否

本生產(chǎn)單元過去三年間與本年的飼養(yǎng)方法、疾病防治、投入物使用、動(dòng)物運(yùn)輸和屠宰等情況是否一致？（如本生產(chǎn)單元開展生產(chǎn)不足四年，從開始生產(chǎn)的年份開始統(tǒng)計(jì)）

是   否    

如是，請(qǐng)依據(jù)本年情況填寫本調(diào)查表

“第二部分 養(yǎng)殖生產(chǎn)”；

如否，請(qǐng)依據(jù)本年情況填寫本調(diào)查表

“第二部分 養(yǎng)殖生產(chǎn)”，并另附書面說明， 詳細(xì)描述不一致年份的生產(chǎn)歷史情況。

1.1 飼料是否僅來自天然放牧？ 是  否   如是，則“4 飼料”部分不需填寫。

草場(chǎng)面積：           畝；載畜量：        只（頭）/畝；放牧?xí)r間：            天

1.2 飼料是否來自自有飼料作物種植基地？  是   否   如是，基地面積：        畝     

1.3 飼料是否來自本地有合作關(guān)系的有機(jī)農(nóng)場(chǎng)？ 是     否  

如是，基地面積：       畝

1.4 是否需要外購飼料（含添加劑）？ 是      否

如是，請(qǐng)描述名稱：                                                                        

養(yǎng)殖場(chǎng)內(nèi)是否存在以有機(jī)和非有機(jī)方式養(yǎng)殖的同一品種或難以區(qū)分的畜禽品種？

  是   否，如是，請(qǐng)描述區(qū)別管理措施：                                     

3.1是否引入有機(jī)畜禽      是        否

    如引入常規(guī)畜禽，請(qǐng)?zhí)顚懴卤恚?/span>

* 飼料是否僅在養(yǎng)殖場(chǎng)內(nèi)自行加工  是      否 ，如否，請(qǐng)另附情況說明。

5.1.請(qǐng)描述畜禽活動(dòng)空間

6.1是否根據(jù)養(yǎng)殖場(chǎng)當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)選擇適應(yīng)性強(qiáng)、抗性強(qiáng)的品種進(jìn)行飼養(yǎng)？ 是     否

6.2 養(yǎng)殖場(chǎng)內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生是否良好？ 是     否

   請(qǐng)描述清潔方式和清潔劑：                                   

     請(qǐng)描述消毒方式和消毒劑：                                   

在畜禽舍使用消毒劑時(shí)，是否將畜禽遷出？是     否   不涉及

6.3 是否定期清理畜禽糞便：是   否     如是，請(qǐng)描述頻次：              

6.4 請(qǐng)描述本養(yǎng)殖場(chǎng)畜禽疾病防治措施

7.1 畜禽在裝卸、運(yùn)輸、待宰和屠宰期間是否進(jìn)行標(biāo)記？是　否

如是，請(qǐng)描述標(biāo)記方式：　　　　　　　　　　　

其他畜禽產(chǎn)品在裝卸、運(yùn)輸、出入庫時(shí)是否進(jìn)行標(biāo)記？ 是　否　不涉及

如是，請(qǐng)描述標(biāo)記方式：　　　　　　　　　　　

7.2 畜禽產(chǎn)品及副產(chǎn)品的收集方式和處理過程描述：                                     

7.3 收集和處理過程中是否涉及投入品（包括清洗和消毒物質(zhì)）使用？  是　 否

如是，請(qǐng)列舉投入品名稱：                            

8.1包裝                                                                 不涉及

產(chǎn)品是否包裝，是     否     如是，請(qǐng)說明包裝材料：                            

包裝物和（或）容器上是否有清晰的有機(jī)標(biāo)識(shí)及有關(guān)說明？ 是    否

8.2 產(chǎn)品貯藏                                                          不涉及

養(yǎng)殖場(chǎng)是否存在有害生物？ 是      否     如是，請(qǐng)描述名稱：                                              

針對(duì)上述有害生物，是否采取防治措施？ 是      否

如是，請(qǐng)確認(rèn)是否使用殺鼠劑？是      否     如是，請(qǐng)描述成分：                  

請(qǐng)描述其他防治措施：                                                             

1.1 產(chǎn)品標(biāo)識(shí)中是否有“有機(jī)”或“有機(jī)產(chǎn)品”字樣？  

是     否     不涉及

1.2 是否按標(biāo)準(zhǔn)要求的圖形與顏色在有機(jī)產(chǎn)品上印制中國有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證標(biāo)志？

是      否     不涉及

1.3 是否已經(jīng)或計(jì)劃在獲證產(chǎn)品或者產(chǎn)品的最小銷售包裝上加施有機(jī)防偽追溯標(biāo)簽？

是    否   不涉及

如是，請(qǐng)選擇加施的方式：

申請(qǐng)購買使用有機(jī)產(chǎn)品防偽追溯標(biāo)簽；

申請(qǐng)自行印制。

同時(shí)請(qǐng)附上申請(qǐng)認(rèn)證的有機(jī)產(chǎn)品的相關(guān)標(biāo)識(shí)樣本或照片：

在產(chǎn)品銷售時(shí)采取何種措施保證有機(jī)產(chǎn)品的完整性和可追溯性：

避免將有機(jī)產(chǎn)品與非有機(jī)產(chǎn)品混合

避免將有機(jī)產(chǎn)品與禁用物質(zhì)接觸

建立有機(jī)產(chǎn)品的購買、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、出入庫和銷售等記錄

其他（請(qǐng)說明）：                                    

1.1 提交的質(zhì)量管理體系文件是否為最新有效版本？        是    否

1.2 是否能確保在使用時(shí)可獲得適用文件的有效版本？      是    否

1.3 是否保存了有效的有機(jī)生產(chǎn)記錄？                    是      否

姓名

職務(wù)

職位

是否了解或熟悉國家有機(jī)標(biāo)準(zhǔn)要求

任職年限